—————————————————————— DATOS PROMOTOR ——————————————————————
Nombre y Apellido Promotor
—————————————————————— DATOS AFILIADO ——————————————————————
Apellido/s Nombre/s
CUIL 11 dígitos obligatorios
Domicilio Localidad Teléfono WhatsApp Número de D.n.i Fecha de Nacimiento Edad Lugar de Nacimiento Nacionalidad Estado Civil Empresa a la que trabaja Antiguedad Nro de legajo Teléfono de la empresa Domicilio de la Empresa Objetivo Su email Direccion Objetivo —————————————————————— FICHA FAMILIARES —————————————————————— Nombre y Apellido (Cónyuge / Dni / Fecha Nacimiento) Agregar aquí (opcional)
Nombre y Apellido (Su o Sus Hijo/ Dni / Fecha Nacimiento) Agregar todos aquí (opcional)
—————————————————————— SERVICIOS —————————————————————— Conteste por SI o Por NO Cuota Social Seguro Salud Medicina Odontología Seguro por Cirugía Servicio Sepelio (solo para el titular) Seguro de Vida Atención, aclaramos que todos los campos a llenar son obligatorios, caso contrario no se va a enviar el formulario. Saludos Atte Mutual 25 de Abril.